Aynı formun pdf formatındaki kopyası için bu bağlantıyı kullanabilirsiniz: İşyeri Açma Çalışma Dilekçesi - FR09
_____/_____/200___
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI’NA,
Aşağıda verilen adreste muayenehane açtım, kaydımın serbest çalışan hekimler statüsünde devam etmesi için gereğini arz ederim.
Adı Soyadı
İmza
Mua. Adresi:______________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Mua. Tel:_________________________________
Ev Adresi:________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Ev Tel:___________________________________
Cep Tel:__________________________________
e-posta:___________________________________
STATÜ DEĞİŞİKLİĞİ ONAYI
Dişhekimi _________________
Yukarıdaki dilekçenizde belirttiğiniz statü değişikliği kayıtlarımıza işlenmiştir.
Çalışmalarınızda başarılar dileriz.
Saygılarımızla.
Yönetim Kurulu Adına
Dişhekimi
Genel Sekreter