Aynı formun pdf formatındaki kopyası iiçn bu bağlantıyı kullanabilirsiniz: Kayıt Dilekçesi - FR05
____/____/200____
ANTALYA DİŞHEKİMLERİ ODASI
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞINA,
Aşağıda verilen adreste muayenehane açtım / kaydımı yaptırmak istiyorum. Kaydım için gerekli işlemlerin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
Adı Soyadı
İmza
Mua. Adresi: ________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Mua. Tel: ___________________________________________
Ev Adresi___________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Ev Tel:______________________________________________
Cep Tel:_____________________________________________
E – Posta:___________________________________________