Aynı formun pdf formatındaki kopyasına ulaşmak için bu bağlantıyı kullanabilirsiniz: Nakil Gitme Dilekçesi - FR04

 ....../......./........

  ANTALYA DİŞHEKİMLERİ ODASI YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞI’NA

.......................................................................................................................................................................................................................... adresindeki muayenehanemi ........................................ tarihinde kapattım.Bundan böyle mesleğimi ................................................ ili sınırları içerisinde icra etmem sebebiyle naklimin ....................................................Dişhekimleri Odası’na gönderilmesi / alınması için, gereğini bilgilerinize arz ederim.

 ADI SOYADI

                                                                                                                                                                                   İMZA

Yeni Adres:...................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Ev Tel:.........................................................

Mua Tel:.......................................................

İLİŞİK KESME ONAYI

ADI ve SOYADI                                                :

BAĞLI BULUNDUĞU ODA                          : ANTALYA

ÇALIŞTIĞI İL/ İLÇE                                     : ANTALYA

ODA KAYIT NO/ TARİHİ                       :

MEZUN OLDUĞU FAKÜLTE/ YILI         :

ÜYELİK DURUMU                                : KAMUDA ÇALIŞIYOR Ο       SERBEST ÇALIŞIYOR O         ÇALIŞMIYOR O

ÜYELİK AİDATINI ÖDEYİP ÖDEMEDİĞİ :

FERDİ KAZA SİGORTASI                     :

YUKARIDA ÜYELİK BİLGİLERİ YAZILI OLAN DİŞHEKİMİ ………………………’ in   ODAMIZLA İLİŞİĞİ KALMAMIŞTIR. …/…./…….

YÖNETİM KURULU ADINA

DİŞHEKİMİ ………………………………

GENEL SEKRETER