Tabela Uygunluk Dilekçesi'nin pdf formatındaki kopyasına bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz: Tabela Uygunluk Belgesi

____/____/200___

ANTALYA DİŞHEKİMLERİ ODASI

YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞINA,

Aşağıdaki adreste bulunan muayenehanem için gerekli kontrollerin yapılarak Tabela Uygunluk Belgesi verilmesini saygılarımla arz ederim.

Adı Soyadı

                                                                                   İmza

Mua. Adresi:______________________________________________

__________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________

__________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________

Mua. Tel:____________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­____

Ev Adresi: __________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_____

__________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­______________

__________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­______________

SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ'ne

ANTALYA

Sayı : _____                                                                                                                                    Tarih:     /      /                                    

…………………………………………………………………………..… adresinde mesleğini yapan Dişhekimi ……………….… 'un ..…/..…/……. tarihinde; tabelalarının renk, şekil, boyut, sayı ve içerik yönünden Türk Dişhekimleri Birliği'nce belirlenmiş Tabela Standardı Esasları'na uygun olduğu görülmüştür.

Yukarıdaki adreste mesleğini icra eden diş hekimi ………………………………Odamızın …………sicil numaralı üyesi olup, bu belge kendi isteği üzerine tanzim edilmiştir.

Bilgilerinize arz ederim.

Saygılarımla.

Yönetim Kurulu Adına

Dişhekimi Hüseyin TUNÇ

Genel Sekreter